| 注意：安全措施没有落实之前，不得执行任何工作！ | |||||||||||||||||||||
| 申请人填写 | 作业区域 | 作业位置 | 作业证编号 | ||||||||||||||||||
| 射线类型 | Y射线X射线其他 | 防护半径 | 米 | ||||||||||||||||||
| 涉及的其他特殊作业/作业证编号 | |||||||||||||||||||||
| 申请人 | 申请单位部门 | ||||||||||||||||||||
| 作业负责人 | 监护人 | 作业人员 | |||||||||||||||||||
| 作业时间 | 自年月日时分 始 至年月日时分止 | ||||||||||||||||||||
| 危害识别 | |||||||||||||||||||||
| 申请人和批准人共同完成 | 序号 | 安全措施 | 检查确认 | 备注 | |||||||||||||||||
| 1 | 射线工作人员资质有效。 | 是否不适用 | |||||||||||||||||||
| 2 | 射线工作人员配置的防护服、剂量仪防护镜等个体防护装备。 | 是否不适用 | |||||||||||||||||||
| 3 | 作业区域内设置警示灯、警戒绳、辐射警告牌。 | 是否不适用 | |||||||||||||||||||
| 4 | 所有必须警戒的路口专人看守。 | 是否不适用 | |||||||||||||||||||
| 5 | 准备合格并足够的照明设备。 | 是否不适用 | |||||||||||||||||||
| 6 | 登高人员配备安全带。 | 是否不适用 | |||||||||||||||||||
| 7 | 清除区域内无关人员。 | 是否不适用 | |||||||||||||||||||
| 8 | 是否需要厂区保安人员负责警戒。 | 是否不适用 | |||||||||||||||||||
| 9 | 附带作业地点平面示意图。 | 是否不适用 | |||||||||||||||||||
| 其他安全措施： | |||||||||||||||||||||
| 申请人 | 我已阅读理解此许可证规定的条件并将遵守之，此工作完工后我将告知批准人。 | ||||||||||||||||||||
| 签名 | 日期和时间 | ||||||||||||||||||||
| 受影响方 | 我（们）已了解此次工作内容，并承诺以有效的方式通知本方所有人员。 | ||||||||||||||||||||
| 签字 | 签字 | 签字 | 签字 | 签字 | |||||||||||||||||
| 日期 | 日期 | 日期 | 日期 | 日期 | |||||||||||||||||
| 会签方 | 我（们）已审核所有安全措施。 | ||||||||||||||||||||
| 签字 | 签字 | 签字 | 签字 | 签字 | |||||||||||||||||
| 日期 | 日期 | 日期 | 日期 | 日期 | |||||||||||||||||
| 批准人 | 我确认此所有安全措施已落实，可以安全工作。 | ||||||||||||||||||||
| 安全人员签名 | 日期和时间 | ||||||||||||||||||||
| 申请/批准人 | 工作完成 | 许可证关闭 | |||||||||||||||||||
| 申请人 | 批准人 | ||||||||||||||||||||
| 时间和日期 | 时间和日期 | ||||||||||||||||||||