| 注意：安全措施没有落实之前，不得执行任何工作！ | ||||||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业编号 | ||||||||||
| 高处作业级别 | 一级 二级 三级 特级 | 涉及的其它特殊作业/作业证编号 | ||||||||||
| 作业地点 | 作业高度 | |||||||||||
| 作业内容描述 | ||||||||||||
| 作业日期/时间 | 自年月日时分 始 至年月日时分止 | |||||||||||
| 作业负责人 | 监护人 | 作业人 | ||||||||||
| 危害辨识与安全措施 | ||||||||||||
| 序号 | 危害辨识 | 安全措施 | 选项 | 确认人 | ||||||||
| 1 | 脚手架 梯子使用 护栏 交叉作业 登高车/吊篮等高空作业设备 不利环境条件 其它 | 作业人员身体条件符合要求，无职业禁忌证（如高血压、心脏病、癫痫、精神病等） | ||||||||||
| 2 | 作业人员按照公司规定穿戴基本PPE（工作服、安全帽、安全眼镜、安全鞋等） | |||||||||||
| 3 | 带电高处作业人员配备合格的绝缘防护用具及工具 | |||||||||||
| 4 | 作业人员佩戴安全带，安全带高挂抵用 | |||||||||||
| 5 | 作业人员携带有工具袋及安全绳 | |||||||||||
| 6 | 作业人员佩戴：A、过滤式防毒面具或口罩B、空气呼吸器 | |||||||||||
| 7 | 现场设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 | |||||||||||
| 8 | 垂直分层作业中间有隔离设施 | |||||||||||
| 9 | 梯子、绳子符合安全规定 | |||||||||||
| 10 | 彩钢板等轻性棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 | |||||||||||
| 11 | 作业人员在彩钢板等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 | |||||||||||
| 12 | 采光，夜间作业照明负荷作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 | |||||||||||
| 13 | 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 | |||||||||||
| 14 | 其他安全措施： | 实施安全教育人 | ||||||||||
| 工厂专业主管意见：（一级） | 安全部意见：（一级、二级） | 工厂经理意见：（二级、三级、特级） | 生产班组长验票确认： | 完工验收： | ||||||||
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签名：
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